以下の内容にご記入いただき「送信ボタン」を押してください。
●参加者(代表者)氏名(代表者の場合はグループ名も記載)※ふりがなを記入してください。●参加人数 ●住所 ●電話番号 ●メールアドレス ●車椅子の使用有無と人数 ●託児施設の使用有無と人数。
※グループで参加される場合は、代表者のお名前とグループ名、連絡先、参加人数を記入してください。

※参加申込多数の場合は抽選となります。申込締切後、1週間までに当選結果を通知します。

◎車椅子の使用
必要
人数

◎託児施設の利用
必要
人数

シンポジウム当日(13:00~終了まで)、生後6か月以上の未就学児のお子様をお預かりできます。※受け入れ人数に限りがあるため、お預かりできない場合があります。また、当日までに別途申込書に記載いただく必要がございます。

※お預かりしました個人情報は、結果の通知及び、本イベントに関する連絡のみに使用し適切に管理します。